Miesiąc i rok od którego dziecko ma uczęszczać do żłobka:

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia dziecka:

Imię i nazwisko matki:

Telefon matki dziecka:

Imię i nazwisko ojca:

Telefon ojca dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

Wiadomość do nas:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu zgłoszeniowym na potrzeby rekrutacji dziecka oraz realizacji zadań edukacyjno - opiekuńczo - wychowawczych Żłobka Wesołe Słoniątko.